Mẫu biên bản lấy lời khai (Phụ lục 05)

Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu biên bản lấy lời khai ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012. Tuy nhiên, ngày nay TTLT số 12 /2012/TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 đã hết hiệu lực và chưa có văn bản thay thế nên mẫu biên bản lấy lời khai mà chúng tôi phân phối dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo.

1. Mẫu biên bản lấy lời khai (Phụ lục 05)

Bạn đang xem bài: Mẫu biên bản lấy lời khai (Phụ lục 05)

>>> Tải ngay Mẫu biên bản lấy lời khai (Phụ lục 05) tại đây.

Phụ lục số 05

MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

Ðoàn điều tra TNLÐ

Số : …………/

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ðộc lập – Tự do – Hạnh phúc.

—————-

BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI

Hồi 9 giờ 30 phút ngày 15 tháng 4 năm 2023

Tại: đơn vị Cổ phần Hoàng Long

Tôi: NGUYỄN NGỌC TUÂN

Chức vụ: Thanh tra đoàn điều tra tai nạn lao động

Và ông/bà: LÊ TRỌNG TẤN

Chức vụ: Giám đốc công

Tiến hành lấy lời khai của :

Ông/bà: HÀ THỊ THANH

Tên gọi khác:

Sinh ngày 10 tháng 5 năm 1987 tại: Bắc Ninh

Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Quế Võ – Bắc Ninh

Chỗ ở: Quế võ – Bắc Ninh

Nghề nghiệp: người lao động

Làm việc tại: đơn vị cổ phần Hoàng Long

Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số: 92307423874, cấp ngày 12 tháng 8 năm 2019 Nơi cấp: Công an tỉnh Bắc Ninh

Mối quan hệ với người bị tai nạn: làm cùng ca

Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan tới vụ tai nạn lao động

Ông/bà: Hà Thị Thanh đã được giảng giải quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây:

HỎI VÀ ÐÁP:

Việc lấy lời khai kết thúc hồi 11 giờ 00 ngày 15 tháng 4 năm 2023

Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, xác nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

ÐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

[1] Ghi Trung ương hoặc ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh hoặc tên cơ sở.

2. Nội dung khai báo khi bị tai nạn lao động

Khi biết tin xảy ra tai nạn lao động chết người hoặc làm bị thương nặng từ 02 người lao động trở lên, người sử dụng lao động của cơ sở xảy ra tai nạn phải khai báo theo quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 34 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 như sau:

– Khai báo bằng cách nhanh nhất (trực tiếp hoặc điện thoại, fax, công điện, thư điện tử) với Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội, nơi xảy ra tai nạn; trường hợp tai nạn làm chết người đồng thời báo ngay cho cơ quan Công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Công an cấp huyện);

+ Nội dung khai báo theo mẫu quy định

– Khi biết tin xảy ra tai nạn lao động chết người hoặc làm bị thương nặng từ 02 người lao động trở lên trong những ngành nghề phóng xạ, thăm dò, khai thác dầu khí, những phương tiện vận tải đường sắt, đường thủy, đường bộ, đường hàng không và những đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân theo quy định, ngoài việc thực hiện khai báo theo quy định của luật chuyên ngành, người sử dụng lao động của cơ sở để xảy ra tai nạn phải khai báo như sau:

– Khai báo bằng cách nhanh nhất (trực tiếp hoặc điện thoại, fax, công điện, thư điện tử) với Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội, nơi xảy ra tai nạn và với Bộ quản lý ngành ngành nghề đó theo thẩm quyền quy định, trừ trường hợp luật chuyên ngành có quy định khác; trường hợp tai nạn làm chết người thì phải đồng thời báo ngay cho Công an cấp huyện;

– Nội dung khai báo được thực hiện theo mẫu quy định

– Khi xảy ra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động, thì việc khai báo theo quy định được thực hiện như sau:

+ Ngay sau khi biết sự việc người lao động bị chết hoặc bị thương nặng do tai nạn lao động, gia đình nạn nhân hoặc người phát hiện có trách nhiệm khai báo ngay với Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là Ủy ban nhân dân cấp xã) nơi xảy ra tai nạn lao động;

+ Khi nhận được tin xảy ra tai nạn lao động làm chết người hoặc làm bị thương nặng từ 02 người lao động trở lên, Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi xảy ra tai nạn phải báo bằng cách nhanh nhất (trực tiếp hoặc điện thoại, fax, công điện, thư điện tử) với Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội và Công an cấp huyện theo mẫu quy định.

3. trình tự khắc phục tai nạn lao động tại cơ sở

Phân loại tai nạn lao động:

– Tai nạn lao động làm chết người lao động là tai nạn lao động mà người lao động bị chết theo một trong những trường hợp sau đây:

+ Chết tại nơi xảy ra tai nạn

+ Chết trên phố đi cấp cứu hoặc trong thời gian cấp cứu.

+ Chết trong thời gian điều trị hoặc chết do tái phát của vết thương do tai nạn lao động gây ra theo kết luận tại biên bản thẩm định pháp y.

+ Người lao động được tuyên bố chết theo kết luận của Tòa án đối với trường hợp mất tích.

– Tai nạn lao động làm người lao động bị thương nặng là tai nạn lao động làm người lao động bị ít nhất một trong những chấn thương theo Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP.

– Tai nạn lao động làm người lao động bị thương nhẹ là tai nạn lao động không thuộc trường hợp Tai nạn lao động chết người và Tai nạn lao động nặng.

trình tự khắc phục tai nạn lao động tại cơ sở:

Bước 1: Kịp thời tổ chức sơ cứu, cấp cứu người bị nạn và tạm ứng kinh phí sơ cứu, cấp cứu, điều trị cho người lao động bị tai nạn lao động.

Bước 2: Khai báo tai nạn lao động:

– Khi xảy ra hoặc có nguy cơ xảy ra tai nạn lao động, sự cố kỹ thuật gây mất an toàn, vệ sinh lao động tại nơi làm việc thì người bị tai nạn hoặc người biết sự việc phải báo ngay cho người phụ trách trực tiếp, người sử dụng lao động biết để kịp thời có giải pháp xử lý, khắc phục hậu quả xảy ra;

– Khi biết tin xảy ra tai nạn lao động chết người hoặc làm bị thương nặng từ 02 người lao động trở lên, người sử dụng lao động của cơ sở xảy ra tai nạn phải khai báo theo mẫu quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP và khai báo bằng cách nhanh nhất (trực tiếp hoặc điện thoại, fax, công điện, thư điện tử) tới những cơ quan nhà nước có thẩm quyền như sau:

+ Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội, nơi xảy ra tai nạn; trường hợp tai nạn làm chết người thì phải đồng thời báo ngay cho cơ quan Công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi chung là cấp huyện).

Lưu ý: Trong những ngành nghề phóng xạ, thăm dò, khai thác dầu khí, những phương tiện vận tải đường sắt, đường thủy, đường bộ, đường hàng không và những đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân ngoài việc thực hiện khai báo theo quy định trên còn báo cáo của luật chuyên ngành và với Bộ quản lý ngành ngành nghề đó theo thẩm quyền quy định;

Khi xảy ra tai nạn lao động làm chết người hoặc bị thương nặng đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động thì gia đình nạn nhân hoặc người phát hiện có trách nhiệm khai báo ngay với Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là cấp xã) nơi xảy ra tai nạn lao động để kịp thời có giải pháp xử lý

Bước 3: Giữ nguyên hiện trường vụ tai nạn lao động chết người, tai nạn lao động nặng theo nguyên tắc sau đây:

Trường hợp phải cấp cứu người bị nạn, ngăn chặn những rủi ro, thiệt hại có thể xảy ra cho người khác mà làm xáo trộn hiện trường thì người sử dụng lao động của cơ sở xảy ra tai nạn lao động phải có trách nhiệm vẽ lại sơ đồ hiện trường, lập biên bản, chụp ảnh, quay phim hiện trường (nếu như có thể)

Chỉ được xóa bỏ hiện trường và mai táng tử thi (nếu như có) sau khi đã hoàn thành những bước Điều tra theo quy định và được sự đồng ý bằng văn bản của Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh hoặc cơ quan công an.

Bước 4: Thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở trường hợp tai nạn lao động nhẹ hoặc tai nạn lao động làm bị thương nặng một người lao động, cụ thể như sau:

– Khi biết tin xảy ra tai nạn lao động nhẹ hoặc tai nạn lao động làm bị thương nặng 01 người lao động thuộc thẩm quyền quản lý của người sử dụng lao động, người sử dụng lao động phải thành lập ngay Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở theo mẫu quy định

– Đối với những vụ tai nạn lao động xảy ra tại nơi thuộc thẩm quyền quản lý của người sử dụng lao động, nhưng nạn nhân là người lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động khác, thì người sử dụng lao động tại nơi xảy ra tai nạn có trách nhiệm thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở, đồng thời mời đại diện người sử dụng lao động của nạn nhân tham gia Đoàn Điều tra.

Để tham khảo thêm thông tin về vấn đề này, độc giả có thể tìm hiểu tại bài viết: Quy định về cuộc họp công bố Biên bản Điều tra tai nạn lao động của Luật Minh Khuê

tương tự trên đây là toàn bộ thông tin về Mẫu biên bản lấy lời khai (Phụ lục 05) mà đơn vị Luật Minh Khuê muốn gửi tới quý khách mang tính tham khảo. nếu như quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua trạng sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được trạng sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và trả lời mọi thắc mắc.

nếu như quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ tới địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!

Trích nguồn: Cao đẳng Tài nguyên và Môi trường miền Trung
Danh mục: Biểu mẫu