Mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc

Đơn xin đóng bảo hiểm xã hội là việc tư nhân, tổ chức tự nguyện xin đóng bảo hiểm xã hội khi muốn đóng bảo hiểm xã hội. Luật Minh Khuê xin giới thiệu mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc trong bài viết dưới đây.

1. Văn bản đề nghị tham gia BHXH là gì?

Văn bản đề nghị tham bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc là loại đơn được viết nhằm mục đích xin tham gia vào bảo hiểm xã hội. Người viết đơn đãi đằng nguyện vọng của tư nhân gửi tới cơ quan có thẩm quyền, rằng họ mong muốn được đóng tiền bảo hiểm xã hội một cách tự nguyện. Trong đơn bao gồm những thông tin tư nhân của người tham gia bảo hiểm, những điều khoản, quy định mà người tham gia cần phải tuân thủ.

Bạn đang xem bài: Mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc

2. Mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo BHXH, BHTN, BHYT tế bắt buộc

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. vận dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN TUẤN

[02]. nam nữ: Nam

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: 10 /9/1989

[04]. Quốc tịch: Việt Nam

[05]. Dân tộc: Kinh

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: 038290221516

[07]. Điện thoại: 035123789

[08]. Email (nếu như có):……

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: Văn Tố [09.2]. Huyện: Tứ Kỳ [09.3]. Tỉnh: Hải Dương

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ….

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: Thôn Văn – huyện [11.2]. Xã: Văn Tố [11.3]. Huyện:Tứ Kỳ [11.4]. Tỉnh: Hải Dương

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. vận dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:

[14]. Điều chỉnh thông tin tư nhân:

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):

[14.2]. nam nữ:

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: …. /… /…..

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Xã….Huyện:….Tỉnh:…

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

[15]. Mức tiền đóng:

[16]. Phương thức đóng:….

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu:

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác:

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu như có):

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ	Người kê khai
	…, ngày …… tháng …… năm ………

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(vận dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:

Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):

Mã số hộ gia đình:

Điện thoại liên hệ:

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:

Thôn (bản, tổ dân phố):……. Xã (phường, thị trấn):…

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):…….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

STT	Họ và tên	Mã số BHXH	tháng ngày năm sinh	nam nữ	Quốc tịch	Dân tộc	Nơi đăng ký khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/CCCD/Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9

……, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

3. Hướng dẫn soạn thảo văn bản

Đối với người hoàn thiện thông tin cấp mã số bảo hiểm xã hội.

Người tham gia chỉ kê khai từ mục tiêu [01] tới mục tiêu [11.4] dưới Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì kê khai bổ sung mục tiêu [12]. Phụ lục thành viên hộ gia đình.

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

[02]. nam nữ: ghi nam nữ của người tham gia (nếu như là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu như là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. tháng ngày năm sinh: ghi đầy đủ tháng ngày năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[07]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu như có).

[08]. Email liên hệ: ghi email (nếu như có).

[09]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời khắc kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (vận dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả khắc phục thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[12]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chuẩn xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.

Đối với người đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội thay đổi thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế: Chỉ vận dụng đối với người thay đổi thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:

[13]. Mã số bảo hiểm xã hội: Ghi mã số bảo hiểm xã hội của người tham gia.

[14.1]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

[14.2]. nam nữ: ghi nam nữ của người tham gia (nếu như là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu như là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. tháng ngày năm sinh: ghi đầy đủ tháng ngày năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[14.4]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

[15]. Mức tiền đóng (vận dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn lựa.

[16]. Phương thức đóng (vận dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng

[17]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, tháng ngày năm sinh, những thông tin liên quan tới chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…

[19]. Hồ sơ kèm theo:

– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi những loại hồ sơ chứng minh.

– Đối với người tham gia thừa hưởng quyền lợi bảo hiểm y tếcao hơn, ghi những loại hồ sơ chứng minh.

Sau khi hoàn thành việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, nam nữ) đã ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội thì không phải xác nhận.

Phần phụ lục:

Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu như có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

mục tiêu theo cột:

– Cột A: Ghi số trình tự từ 1 tới hết những thành viên trong hộ gia đình.

– Cột B: Ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.

– Cột 1: Ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp;

– Cột 2: Ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

– Cột 3: Ghi nam nữ của những thành viên trong hộ (nếu như là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu như là nữ thì ghi từ “nữ”).

– Cột 4: Ghi rõ quốc tịch những thành viên

– Cột 5: Ghi rõ dân tộc những thành viên

– Cột 6: Ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời khắc kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

– Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).

– Cột 8: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu như có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

– Cột 9: Ghi những nội dung cần ghi chú.

Để tham khảo thêm thông tin về vấn đề này, độc giả có thể tìm hiểu tại bài viết: Mẫu Giấy xác nhận đang tham gia bảo hiểm xã hội mới nhất 2023 của Luật Minh Khuê.

tương tự trên đây là toàn bộ thông tin về Mẫu văn bản đề nghị tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc mà doanh nghiệp Luật Minh Khuê muốn gửi tới quý khách mang tính tham khảo. nếu như quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua trạng sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được trạng sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và tư vấn mọi thắc mắc.

nếu như quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ tới địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!

Trích nguồn: Cao đẳng Tài nguyên và Môi trường miền Trung
Danh mục: Biểu mẫu